Target terapeutici nel diabete e nell’ipertensione e prescrizione di qualità
Numeri migliori non garantiscono il successo della cura
A cura di: Marco Cambielli – MMG – componente tavolo della Medicina Generale AIFA
I medici spendono un sacco di tempo per inseguire degli indici numerici relativi al trattamento di una patologia: la pressione arteriosa, i livelli di colesterolo, i livelli di emoglobina glicata, etc. Essi partono dal fatto che le linee guida professionali, il marketing farmaceutico e le campagne di salute pubblica insegnano ai medici e ai pazienti che migliori numeri significano successo. Purtroppo, risultati con numeri migliori non si traducono in maniera affidabile in ciò che conta davvero: che i pazienti possano sentirsi meglio e vivere più a lungo. Spesso il beneficio per la salute acquisita dal raggiungimento di un obiettivo dipende da come si è raggiunto. Quando i medici lottano per obiettivi numerici senza priorità delle strategie, il possibile trattamento può essere meno efficace, meno sicuro o anche inutile.
Nella rubrica “Prospettive” del New England Journal of Medicine1 troviamo alcune considerazioni quasi rivoluzionarie per il sistema sanitario USA espressione di una società a mentalità e cultura prevalentemente liberistica, che è entrata in conflitto con la necessità di contemplare il libero mercato con gli aspetti di sostenibilità dei costi della salute che è un bene ad ampio interesse non solo personale ma anche sociale. Nel loro articolo gli autori fanno alcune riflessioni, elencano alcuni aspetti pratici e propongono soluzioni che anche in Italia sono ampiamente discusse ed implementate, almeno in parte.
Molte misure di qualità rafforzano un focus su obiettivi numerici, come esempio vengono indicate le prestazioni su misura per il controllo dell’ipertensione e i farmaci sono il modo più rapido e più semplice per raggiungere un obiettivo. Nel diabete, l’obiettivo di performance può essere soddisfatto se l’emoglobina glicata scende al di sotto di 8,0% con pioglitazone prima di provare la metformina, così che i medici si sentono gratificati per l’utilizzo di un farmaco che è meno efficace: negli USA per il pioglitazone e gli altri tiazolidinedioni non è mai stato dimostrato che siano in grado di migliorare i risultati nei confronti di metformina, e costano negli USA sette volte di più.
La prima linea di difesa contro la prescrizione mediocre dovrebbe essere l’impegno dei clinici ad una pratica responsabile, basata sull’evidenza. Purtroppo, i medici spesso prescrivono farmaci che migliorano i numeri senza necessariamente migliorare la salute. I prontuari americani includono sempre più nuovi farmaci approvati sulla base degli esiti surrogati e hanno effetti collaterali che non sono ancora completamente definiti. Per evitare di gratificare una prescrizione mediocre, potevano, dicono gli autori, allineare maggiormente le misure di qualità con l’evidenza. Viene ribadito che nonostante alcuni medici possano essere in disaccordo con suggerimenti specifici, il nostro interesse principale è in linea di principio di andare oltre misure di qualità numericamente orientate per giungere a misure che corrispondano a obiettivi di trattamento con le migliori evidenze e incoraggiare l’uso del farmaco più sicuro, più efficace e a più basso costo o trattamenti non farmacologici.
Misure di controllo della pressione sanguigna, per esempio, potrebbero essere riviste per incoraggiare una maggiore responsabilità. Gli obiettivi sono attualmente soddisfatti per valori di pressione arteriosa sotto 140/90 mm Hg. Poiché la pressione in alcuni pazienti, in particolare quelli con ipertensione lieve, migliora in modo adeguato con cambiamenti nelle abitudini di dieta ed esercizio fisico, un comportamento premiale per i medici dovrebbe essere il tentativo non farmacologico, per un periodo definito, in primo luogo; questo approccio potrebbe essere più opportuno per pazienti con ipertensione di nuova diagnosi. Poi, se l’obiettivo non viene raggiunto, il target potrebbe essere raggiunto con classi di farmaci secondo linee guida evidence-based. E inoltre dovrebbero essere presi in considerazione, per i pazienti con comorbidità, come il diabete mellito, gli ACE inibitori. Inoltre, gli obiettivi potrebbero essere modificati secondo l’età del paziente: per esempio, un obiettivo di 150/80 mmHg per pazienti di età > 80 anni è supportato dalla riduzione di tutte le cause di mortalità nel Hypertension Very Elderly trial.2
Alcune misure di qualità esistenti forniscono un modello per una prescrizione responsabile. Alcune richiamano l’uso di farmaci di provata efficacia: per esempio, l’uso di statine per il controllo lipidico nei malattia coronarica o di beta-bloccanti dopo infarto miocardico. Un’altra misura richiede la prescrizione di farmaci specifici all’interno di una classe (bisoprololo, carvedilolo, o metoprololo a rilascio prolungato) per i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra, perché questi farmaci riducono mortalità. Dovrebbe essere premiata la non prescrizione di antibiotici perlomeno nei primi 3 gg dopo una diagnosi di infezione delle alte vie respiratorie o l’ evitare la prescrizione di antidepressivi triciclici, antipsicotici, o ipnotici in pazienti con una storia di cadute. Questi sono esempi di livello di dettaglio e precisione che è possibile fare in misure di qualità e di promozione di una prescrizione evidence-based. I provider potrebbero incentivare la prescrizione responsabile. Inoltre, potrebbero facilitare soluzioni meno onerose mediante indicazioni e/o analisi delle prescrizioni. La performance potrebbe essere valutata tramite Web fornendo ai medici le liste di misura specificche per i pazienti eleggibili e medico, gruppi o istituzioni dovrebbero fornire rapporti per ogni paziente in base alle definizioni del target di cura.
La prescrizione di qualità è particolarmente adatta a questo approccio. Le misure di performance sulla base di prescrizioni potrebbero includere, ad esempio, il rapporto popolazione-trattamenti di seconda linea, trattamenti in base alle opzioni di prima linea o il rapporto tra branded e farmaci generici in classi di farmaci in cui esistono ampi prodotti generici. Il monitoraggio della risposta dei clinici potrebbe portare a nuove avvertenze circa l’uso dei farmaci, e le analisi richieste potrebbero quantificare, a lungo termine, la sicurezza di farmaci efficaci. Misure di prescrizioni responsabili potrebbero anche incorporare i costi. Anche se le decisioni prescrittive dovranno basarsi essenzialmente su sicurezza e l’efficacia, il costo può essere un tie-break (uno spareggio) appropriato tra i farmaci che sono ugualmente sicuri ed efficaci. Va considerato che i costi possono anche scoraggiare l’uso di farmaci di marca di recente approvazione per la mancanza di vantaggi di efficacia o di dati certi consolidati sulla sicurezza. La nozione di prescrizione responsabile potrebbe favorire un uso dei farmaci più sicuri ed efficaci, allineare meglio le misure con cui valutiamo gli esiti delle cure con le nostre responsabilità professionali e massimizzare la probabilità che misure di performance obbiettivo-guidate si traducano in una migliore salute della popolazione. Un lettore italiano conosce già la necessità di appropriatezza prescrittiva e gli sforzi che già vengono compiuti in questo senso in Italia: la novità è il rinforzo del richiamo alla responsabilità individuale, forte e significativo per una società che ha molti aspetti di individualismo come quella statunitense. Dalla lettura di questo articolo emerge però una domanda: che ne è dei Clinical Pathways, nati negli USA circa 20 anni fa ed oggetto di discussioni in quegli anni al Senato americano?
